造血幹細胞移植後的感染問題
台北榮民總醫院
劉峻宇、邱宗傑、陳博明 醫師
儘管造血幹細胞移植技術近年來有長足的進步，但病人在移植期間及之後所發生的感染問題仍然是影響造血幹細胞移植成功以及移植後生活品質好壞的主因之一，特別是針對異體造血幹細胞而言。一般來說，「自體」的(病患自己本身的造血幹細胞移植給自己)
造血幹細胞移植後發生感染的機率相對於異體移植低很多，儘管如此，任何方式的造血幹細胞移植的感染對接受移植的病患而言仍然是一個潛在的威脅，因此，降低感染率以及有效的治療感染是一個重要的課題。
根據過去及現有針對造血幹細胞移植患者感染的資料及數據來看，移植後的感染形態及發生的時間依移植後的病患免疫功能恢復的情況可以分為三期，第一期為移植後0~30天，此時病患的造血幹細胞從植入後至白血球分化生長完成前，容易感染主要有兩個危險因子，一是長時間白血球(嗜中性球為主)的低下，一是移植前高劑量的化療所造成的皮膚、口腔及腸胃道黏膜受損。盛行的病原是細菌、念珠菌，假使持續中性球低下，黴菌Aspergillus(麴菌)也會產生。此外在此時單純?疹病毒也容易活化復發，造成口腔或生殖排泄器官周圍的皮膚潰瘍。自體移植患者感染的危險主要在這時期。這時期的感染相關死亡率常導因於嚴重的細菌性敗血症、肺炎或黴菌感染。
第二期為移植後30~100天之間，此時期病患的血球數大致恢復，主要是病患的細胞免疫功能尚未健全。細胞免疫功能又和移植的抗排斥藥物使用劑量、移植物對抗宿主反應有關。巨細胞病毒是此時期主要盛行的病原，肺胞曩蟲及黴菌Aspergillus(麴菌)亦是盛行的病原。這時期病患如果有嚴重的移植物對抗宿主反應，免疫功能重建會比較慢且比較容易產生感染。
第三期為移植後100天以上，在此時期異體移植患者仍有發生感染的危險，而且主要和有無嚴重的慢性移植物對抗宿主反應有關，這時常見的病原菌包括巨細胞病毒、帶狀?疹病毒、EB病毒有關淋巴的增生疾病、及各種莢膜細菌(例如肺炎葡萄鏈球菌、嗜血桿菌等)伺機感染。大多數的病人在此時體內的免疫球蛋白含量不足，抵抗病原菌(尤其是莢膜類細菌)的能力較差，如果沒有合併慢性移植物對抗宿主反應，這樣的免疫球蛋白低下通常是過渡性，隨著時間慢慢復原，反之則可能持續面臨免疫力不足情形，感染的危險性增加。
了解移植後各時期的感染形態及危險因子，我們可預防及對抗的策略如下:一、針對細菌伺機感染:
有些專家建議：對於非親屬異體移植併嚴重的低球蛋白血症患者(IgG＜400mg/dl) 例行給予免疫球蛋白以預防細菌伺機感染。但不應當將免疫球蛋白做為移植患者例行預防細菌伺機感染的用途使用。
二、針對病毒感染:
「巨細胞病毒」 所有的預備進行造血幹細胞移植患者和捐贈者都應該檢測對巨細胞病毒免疫效價(CMV IgG
titer)。移植後例行性篩檢巨細胞病毒血症或病毒分泌，包括使用多聚合鏈反應(PCR)偵測巨細胞病毒DNA，分離唾液、血液、尿液、支氣管分泌物中巨細胞病毒；及例行巨細胞病毒培養等等。當巨細胞病毒血症呈現陽性反應，早期使用Ganciclovir治療。
「單純?疹病毒」 及 「帶狀?疹病毒」 確定感染的病患應接受抗病毒藥物 Acyclovir 治療，並密切注意血球數以監測有無嚴重骨髓抑制情形。
三、針對黴菌感染
在過去十年，對於巨細胞病毒的伺機感染控制逐漸改善，使得黴菌感染成為造血幹細胞移植患者最重要死因。最常見的黴菌感染是念珠菌，可以使用fluconazole來預防。大部分念珠菌感染發生在中性球低下時，所以fluconazole要從造血幹細胞移植到造血幹細胞移植成功時一直使用。另外，因為自體幹細胞移植黴菌感染的危險遠小於異體幹細胞移植，有些自體幹細胞移植患者並不需例行性黴菌預防。但是專家建議，自體幹細胞移植患者使用特定化療藥物如fludarabine及2-CDA者，應給予例行黴菌感染預防。幹細胞移植患者應該避免到醫院或其他地方的施工地區，以避免空氣中Aspergillus黴菌感染。
四、針對原蟲感染
異體幹細胞移植患者應該接受預防性肺孢囊菌治療直到骨髓移植成功後六個月後。而自體幹細胞移植若是血液惡性腫瘤患者，移植前接受過高劑量化療，及使用fludarabine及2-CDA者，也應該接受預防性肺孢囊菌治療。
五、醫院感染管制措施
設立異體骨髓移植專屬病房設備、嚴格的感染防護設施及專門醫護人員訓練。
六、病患個人生活注意事項
幹細胞移植患者不應該吃生的或未煮熟的肉或是肉製品。不應該吃生的或未煮熟的蛋或是蛋製品，以免感染沙門氏桿菌。不應該吃生的或未煮熟的海鮮或是海鮮製品，像生蠔、蚌之類以避免弧菌感染。
七、疫苗的施打
流行性感冒疫苗建議移植後6個月，按照季節給予。移植患者家屬，相關照顧人員建議也給予施打流行性感冒疫苗。肺炎雙球菌疫苗建議在移植後的12,
24個月時給予。
醫療團隊對於感染併發症的充分了解及正確使用預防性及治療性的抗生素治療
，應恪遵感染管制的原則，以及造血幹細胞移植病患應充實及提升自我衛生觀念、感染防護知識的建立均有助於處理這類複雜的感染併發症，提升造血幹細胞移植的成功率以及改善病患移植後的生活品質。
