小兒再生不良性貧血的幹細胞移植
台北榮民總醫院
謝明芸 顏秀如 洪君儀 邱宗傑 醫師
再生不良性貧血可以說是一種骨髓衰竭的疾病;骨髓中缺乏造血幹細胞，使得週邊血液內各種血球都低，臨床上會有貧血，出血及感染的問題。若病人的中性白血球每立方毫米小於500，血小板小於20000或是網狀紅血球(reticulocyte)小於1%時，即稱為嚴重再生不良性貧血，不治療的話病人的死亡率極高。
再生不良性貧血的發生少部分是因天生的骨髓有問題，但絕大多數的病患都是後來才發生。已知有些藥物如chloramphenicol和化學物質可以致病，但這些後天得病的患者絕大多數都是原因不明性的(idiopathic)。可能是受到某些病毒感染或其他環境因子誘發，再加上患者本身的特殊體質，引發骨髓內一連串的自體免疫反應，導致大量骨髓造血細胞凋亡而發病。
此病可以影響到各個年齡層，不過15到25歲及超過60歲的人口發生率較高。全世界發生率的分佈是亞洲高於美洲及歐洲，台灣雖然沒有確實的數據，但鄰近的日本發生率可達每百萬人有十位患者。
從二十世紀初期開始描述這個疾病開始，一開始只能給與輸血等支持性的治療，但在最近的三十年，治療有長足的進步。由於了解到此病的發生可以說是骨髓內一種免疫失衡的情況，於是開始使用免疫抑制劑來治療;隨著抗胸腺免疫球蛋白(ATG)和環胞靈素(cyclosporine)的問世，約有三分之二的病人可以得到改善，而不需輸血，也不會有血球低下引起感染。但這些對免疫抑制劑有反應的患者中，有三成左右會復發，需要再度使用免疫抑制劑；這些病人使用免疫抑制劑後多數可以得到改善，但有些則會失效。另外這些接受免疫抑制劑後會有改善的病人中，一到兩成的病人長期來說會因本身疾病的關係，再發生一些其他骨髓疾病，如骨髓化生症，陣發性夜間血尿症(paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria， PNH)，甚至是白血病。
由於免疫抑制療法有這些可能的問題，因此造血幹細胞的移植提供了病人另一個治療的選擇。對於小兒病患來說，造血幹細胞移植的成果尤其好。根據統計，若捐贈者是組織表面抗原相合的兄弟姊妹，存活率可達九成；若是相合的非親屬捐者，五年存活率也可達七成左右。隨著移植技術的進步，以臍帶血作為幹細胞的來源也在發展中。接受造血幹細胞移植的患者，移植中需面對移植失敗及感染的風險，移植成功後長期來說要面對可能有移植物抗宿主的疾病，這些在非親屬間的移植較為常見，也使其成功率不若親屬間的移植。
針對16歲以下的患童，台北榮總從1983年後已有34位患有嚴重再生不良性貧血且對藥物治療反應不佳的患童進行幹細胞移植。23位近期的患童接受移植後的五年存活率可高達九成一。而造成死亡的原因是有兩位患童因移植失敗併發無法控制的感染。在移植成功的21位患童中，三分之一的患童有急性的移植物對抗宿主疾病(移植後100天內)或慢性的移植物抗宿主疾病。一般說來，慢性的移植物抗宿主疾病較易發生在曾患有急性的移植物抗宿主疾病的患者身上。不過經過如類固醇或環胞靈素的治療，症狀皆有改善，沒有患童為此導致死亡。可以說只要移植成功，度過剛移植時血球低下的危險期，患童都可以長期存活。另外一方面，早期的幹細胞移植都是進行兄弟姊妹間的骨髓移植，但現在患童的兄弟姊妹不多，相合的機會減少，所以常需進行非親屬間的移植。台灣目前最大的幹細胞資料庫來自慈濟骨髓中心，絕大多數的患者都可在此找到相合的捐贈者。臍帶血的移植亦是另一個努力的方向，雖然幹細胞生長的速度較慢，但可容忍較多的表面抗原差異，將來發生移植物對抗宿主的疾病機率較低。針對再生性不良貧血的患者，本院尚無臍帶血移植的病例，但國內已有成功案例。
依台北榮總對再生不良性貧血患童的移植經驗，有以下數點心得可以提供類似病患的參考：
1. 正確的診斷很重要，而正確的診斷需要進行骨髓穿刺，這是一個很安全的檢查，不需害怕。
2. 未達嚴重程度的再生不良性貧血，仍可能常需輸血，感染的風險也比一般人大，仍應配合醫師小心追蹤，避免如因輸血造成鐵質沉積等併發症。
3. 嚴重再生不良性貧血的病人需要積極治療。如果患童有組織抗原相合的兄弟姊妹，
醫師可能會考慮移植。如果免疫抑制劑無效，醫師也會考慮移植。
4. 如果決定進行幹細胞移植且身體情況也允許，仍需了解即使醫療進步，異體間的幹細胞移植本身仍有一到兩成的致死率。以此病來說最重要的是幹細胞是否可成功植入骨髓及感染的控制。
5. 移植時須待在無菌室約一個月，除非很小的小孩，家長不能陪同進入。患童心裡可能會有不適應及孤獨感，需要家長給與支持。
6. 移植成功後仍須長期追蹤。口服抗排斥藥物約半年，移植後一年內免疫功能尚未完全重建，感染機會較大，需小心注意。有些患者可能有移植物抗宿主疾病，若有需進一步治療;另長期要小心骨髓發生其他病變的可能性。
總而言之，現代的醫療已可提供再生不良性貧血的患者很好的治療，病人的治癒率也相對提高。但在異體移植的治療中，如何降低移植的併發症，提升移植的成功率及減低移植過程中的不適是醫療人員面對需接受移植治療的再生不良性貧血病人時所要努力的目標。
