肝病與止血新知
前國立陽明大學醫學院教授 何照洪
前言
身體中有很多器官或細胞均與止血作用有關；例如血管之內皮細胞，便與止血作用之平衡有很大之關係。然而關係到止血作用所需之凝血因子，抗凝血因子，纖維
蛋白分解作用所需之因子等，大多在肝臟製造；不但如此，對於止血作用所產生之活化劑(activator)以及其他如纖維蛋白(原)分解產物
(fibrin(ogen) degradation product,
FDP)等，亦多在肝臟清除；因此，肝臟可說是在止血作用中，參與最多、影響最大、因而成為與止血作用最重要及最有關的一個器官。
肝臟既然在止血作用中如此重要，因此正常之肝功能便為正常止血之必需條件，而一旦肝臟產生疾病時，止血作用自然便受影響了。由於肝臟所參與止血作用是
多面性及廣泛性，加上止血作用本身之複雜性，故肝病所產生之止血異常症，亦必然較為複雜，值得我們詳細深入了解，以便我們可以對於肝病所產生之止血異常有
全面的了解，從而對肝病所產生的異常出血能加以適當治療。
肝病的止血新知
我們在上次已簡介了肝臟與止血的關係，尤其是當病人的肝臟有疾病時，病人就容易產生出血的問題，這是我們很早就知道的。然而，根據最近的研究發現，患肝
病的病人，不只會有容易出血的現象；相反地，有時他更可能是一個容易產生血栓疾病的人。也就是說，一個肝疾患者，他可以表現流血的症狀，但也可以表現出容
易凝血的問題，例如肝門靜脈的栓塞，這是甚麼原因呢？
正如上期文章所介紹，肝臟不只是很多凝血因子的製造工廠，同時它也是不少抗凝血物，如抗凝血酶（antithrombin）等因子的製造工廠。當產生
肝病時，肝臟不只不能產生正常的凝血因子，也不能產生正常的抗凝血物。若這兩者均按相同比例減少，則兩者就會在較底濃度中，互相平衡而相安無事。若肝病患
者凝血因子的製造，比抗凝物之製造相對為少，則就容易產生流血的現象；而若抗凝物之製造，比凝血因子的製造為少，則就容易產生血栓(就是不正常的凝血)的
現象了。這就是說，肝臟的病人，可能會有容易流血的現象，也可能有容易過度凝血的現象，要視病人體內凝血因子及抗凝血物製造的比例而定。
由於以前一般的觀念，都只認為肝臟疾病患者，比較容易出血，而忽視了有些肝臟病人，反而更容易凝血；於是在治療上，就很易會有偏差，只偏向於防止出血
的治療，而忽略了防止凝血方面的治療了。這對於某些特殊狀況，需要使用抗凝劑治療的肝病患者，由於怕其引起出血，便不敢使用抗凝劑，這就可能反會使病人容
易產生血栓，是必須要注意的。
肝病病人止血異常之實驗室診斷
那我們如何會知道，那些肝病患者會容易出血，或是容易過度凝血呢？可惜的是，目前我們常用的兩種凝血檢查，就是PT及APTT，只能測出病人是否有出血
的傾向，但卻不能測出病人是否有血栓的傾向。這是因為PT及APTT的設計，只是偏重在出血的偵測，而不是血栓傾向的偵測。因此這兩種檢查，雖然列入一般
的篩檢檢查中，但對於肝病患者的血栓傾向偵測，是沒有效用的。因此，對於肝病病人的止血問題的用藥方面，我們除了要檢查PT及APTT外，若有需要，還要
多加有關抗凝血因子方面的檢驗，如此才能更準確地了解，患者的整個止血缺失，到底是凝血因子缺乏較多，還是抗凝血因子缺乏較多？才可以作出更正確的治療。
此外，正確的凝血知識，可幫助我們以正確的試驗，測出其止血缺失之正確原因，而給予正確之治療。
結論
肝病病人所引起之止血異常是多面性及廣泛性的，引起之原因亦較複雜。因此要有對止血作用之正常機轉之熟識，對肝病病人所可能產生之出血原因，對血栓原因之熟識，以及對各種不同凝血試驗之熟識及正確判讀，才可幫助我們正確地處理肝病所引起之止血功能異常。
