有 了新的藥物治療多發性骨髓瘤

還 需要做幹細胞移植嗎

 高志平　台北榮民總醫院內科部血液腫瘤科主治醫師

　 　多發性骨髓瘤屬於老年人的疾病，平均診斷年齡約為65歲，使用化學治療的目的在於維持病情穩定，減少併發症及延長存活期。以前的報告大多顯示，與傳統化 學治療相比較，自體造血幹細胞移植可以有效提高緩解率、與存活期。造血幹細胞必須在早期就貯存備用，歷經太多次化學治療後，骨髓會受損不易收集得到足夠數 目的幹細胞。一般會建議有症狀的患者(包括腎功能異常，骨病變、貧血、高血鈣症等)，年紀小於65歲，身體一般情況良好，腎功能不是太差者，在診斷確定， 開始化學治療有效果時，即進行自體造血幹細胞的冷凍貯存，並且在治療一段時間後，不待復發，早期即進行移植。但是近年來陸續出現數種新的治療骨髓瘤藥物， 例如賽德(thalidomide)，萬科(velcade)，瑞復美(revlimid)，甚至更新的藥物如carfilzomib， pomalidomide，panobinostat等，治療的成績大幅進步，存活期幾乎加倍，甚至超越以前自體造血幹細胞移植造就的存活期。這就開始出 現質疑早期自體移植是否還有必要的聲音，是否不必做，或者等復發以後再做。當然另一個想法就是，百尺竿頭更進一步，在新的治療骨髓瘤藥物治療的效益之上， 再加上自體造血幹細胞移植，是不是會有更好的結果？最近的研究資料顯示，如2014年底在著名的新英格蘭醫學雜誌的一篇研究報告顯示，使用新的治療藥物 時，明顯的是會提高治療效果，提高存活期，但是如果加上自體移植，會得到更好的效果。雖然仍有少數不同的意見，目前大部分的專家還是認為在治療早期是有必 要加上自體移植。

　　會考慮自體移植要不要做，當然重點是做了以後是好處多還是副作用大。醫療處置是否進行的考量絕大多數都是如此，沒有絕對的好處與壞處，有利有弊，權衡 得失，再做出決定。一般而言，如果病人的身體狀況可以，沒有嚴重的共病症，例如嚴重的心肺功能不佳，做自體移植的短期風險很低，一般是在3%以下，長期而 言雖然會增加骨髓分化不良症候群的風險，但是畢竟機率不是很高，所以還是會建議骨髓瘤做自體移植。

　　自體移植會延長存活期，但是絕大多數病患仍可能復發。異體造血幹細胞移植有所謂植體抗腫瘤的效應(graft-versus-tumor effect)，就是隨著幹細胞輸入的淋巴球引發的反排斥，會攻擊病人造成併發症，但是同時也會攻擊病人身上的腫瘤細胞，幫忙清除癌細胞。所以有人嘗試早 期即做異體造血幹細胞移植，提高治癒的機會。但是異體移植發生嚴重併發症的機會較大，移植後短期內有較高的移植相關死亡率，大多數骨髓瘤患者的年齡較大， 無法承受，不適合做。多數的臨床嘗試研究也都面臨一個嚴重問題，就是移植後的早期死亡率過高，得不償失，所以目前並不主張例行在發病治療後的早期就做異體 移植。很年輕的患者，發生併發症的機會較低，或許應該考慮早期就做異體移植，移植後約有30-40%的長期存活比率，也就是治癒，不再復發。使用非骨髓摘 除式的異體造血幹細胞移植(non-myeloablative stem cell transplantation)可以減少治療的毒性，但減低毒性的代價可能是無法清光腫瘤細胞。先做一次較安全的自體造血幹細胞移植來大幅減少體內的骨 髓瘤細胞，再繼之以非骨髓摘除式異體造血幹細胞移植來發揮植體抗腫瘤效應，是否真能有效清除骨髓瘤細胞，目前仍然存疑。