淺談造血幹細胞移植後

之免疫重建與免疫球蛋白之應用

台北榮民總醫院兒童醫學部 兒童血液腫瘤科 洪君儀醫師

　　造血幹細胞移植的進行，可說是一個先摧毀再重建病人免疫系統的大工程。移植前的調理方劑包括高劑量化學治療、全身放射治療、抗淋巴球血清的使用等，皆屬於摧毀免疫系統，同時也能消滅病人身上的癌細胞。從輸入造血幹細胞的那天起，新的免疫系統一點一滴的重建，數月或數年後將能達到一般人的水準而能過正常生活。抽血檢驗可以看到血球逐日上升，臨床上通常偵測的是T細胞、B細胞的數目與功能，單核細胞與自然殺手細胞的數目與觀察病人是否有容易感染的傾向等。但是人類的免疫系統如此複雜，並不是每個接受造血幹細胞移植的病人皆可達到百分百的免疫力；換句話說，有些人只能達到部分的免疫重建，仍有些許的免疫缺損。

　　影響免疫重建的因素很多，包括移植前病人本身的免疫力與疾病種類(血液系統癌症、骨髓衰竭症、先天性疾病、免疫缺乏症或固態瘤等)、移植的種類(自體或異體、親屬或非親屬、骨髓去除或非骨髓去除法)、幹細胞的來源(骨髓、週邊血或臍帶血)、是否使用抗淋巴球血清或T細胞去除、人類白血球抗原相合度、移植過程中是否發生感染(如巨細胞病毒感染或敗血症)、是否發生移植物對抗宿主症等。舉例來說，異體移植比自體移植之免疫重建困難得多；就異體移植而言，使用週邊血幹細胞似乎比骨髓幹細胞能得到更快速的免疫重建，可能與週邊血幹細胞中的淋巴球較多有關；使用抗淋巴球血清或T細胞去除法可能減緩免疫重建的速度，但是可以減少移植物對抗宿主症的發生；臍帶血移植比骨髓移植免疫重建緩慢得多，因為細胞相對較原始，但是移植物對抗宿病的發生率較低。總而言之，造血幹細胞移植需考慮的因素相當複雜，需經由專業的醫師審慎評估風險與優缺點，最後才能幫病人選擇最適合的移植方法。

　　有人會問，如果移植數年後免疫力仍然無法恢復，而且經常感染住院，是否有改善的方法呢?對於部分病患，若已確定移植物植入成功者，經過醫師檢查，確定B細胞功能不佳，抽血可見免疫球蛋白濃度持續低下，可以審慎考慮使用免疫球蛋白。免疫球蛋白是由人類血漿製造而來，用於治療原發性免疫缺損症已將近二十多年，隨後發現它可以調節免疫功能，對於抗發炎與自體免疫性疾病也有治療之效，因此目前使用範圍愈來愈廣；包括川崎症、Guillain-Barre症候群、重症肌無力、皮肌炎、去髓鞘多發性神經病變、自體免疫血小板低下性紫斑症、嚴重感染症的控制(如新生兒敗血症、腸病毒重症與SARS)等。近年來，有些學者證明它用於腎臟、心臟移植者可降低異體敏感化，減少異體人類白血球抗原抗體(anti-HLA antibodies)而減少抗體媒介之急性排斥反應，長期追蹤發現對此類病人之移植效果有助益。
\而它用於骨髓移植病人，早期的報告除了可降低急性移植體體對抗宿主疾病外，也可減少感染如巨細胞病毒的發生。

　　但是免疫球蛋白並不是全無缺點，最大的缺點是價格昂貴，目前台灣使用之2.5公克製劑約台幣3500-4000元，如果用於50公斤的成人，以每公斤1公克計算，每次給予一劑到兩劑即需自費七、八萬到十多萬元，因此大幅限制其臨床使用。至於其他常見的副作用還包括頭痛、過敏等。