造血幹細胞移植後的輸血相關注意事項
台北榮民總醫院輸血醫學科
林?熙 醫師
造血幹細胞移植後，病人一般會有2週或更久的骨髓再生不良(marrow
aplasia)，而呈現各種血球減少。於此期間，病人需要接受輸血的支持性治療。若受者與造血幹細胞捐者的ABO血型不同，輸血要留意血品血型的選擇(表一、圖一)。
ABO血型不相合種類
1.主要ABO不合（major ABO mismatch）：受者血漿中有對抗捐者紅血球抗原的抗體。例如:O型病人接受A型的移植，O型病人可能在移植後3到4個月(有時甚至更久)繼續產生anti-A及anti-B。移植造血細胞所產生的A型紅血球在受者的anti-A消失時才出現，Anti-A將延緩A型移植細胞的紅血球系列造血(erythropoiesis)功能的恢復。可能在移植40天以後，甚或發生單純紅血球再生不良(pure
red cell aplasia)。
2. 次要ABO不合（minor ABO mismatch）：捐者血漿中有對抗受者紅血球抗原的抗體。例如:A型病人接受O型的移植。若是骨髓移植，將於移植前將捐贈的骨髓離心移除血漿，來避免輸入太多不合的anti-A
及/或 anti-B抗體，而引起免疫性溶血。若是周邊血幹細胞移植，因為所含的血漿量少，不需要離心移除血漿。次要ABO不合的移植可能會因移植的細胞中所含的B
細胞淋巴球產生anti-A 及/或 anti-B抗體，而在1-3週後發生直接抗球蛋白試驗陽性，甚至發生免疫性溶血而有血紅素尿的症狀。
3. 主要及次要ABO均不合（major and minor ABO mismatch）：例如:A型病人接受B型的移植。
移植後所輸血之血型選擇
I.若為主要ABO不合移植者：
(1) 紅血球濃厚液：移植後先選用受者血型的紅血球。要等到「直接抗球蛋白試驗」(direct antiglobulin
test) 陰性、且對抗捐者的紅血球抗體消失，所輸的紅血球才改為捐者血型。
(2) 血漿：從骨髓摧毀性（myeloablative）治療開始，所輸的血漿改為捐者血型。
II.若為次要ABO不合移植者：
(1) 紅血球濃厚液：從骨髓摧毀性（myeloablative）治療開始，所輸的紅血球改為捐者血型。
(2) 血漿：移植後先選用受者血型的血漿。要等到：受者的紅血球消失【即：紅血球ABO細胞分型（cell
typing）與捐者一致】，所輸的血漿才改為捐者血型。
III. 若為主要及次要ABO均不合移植者：
(1) 紅血球濃厚液：從骨髓摧毀性（myeloablative）治療開始，所輸的紅血球改為O型，要等到「直接抗球蛋白試驗」(direct
antiglobulin test) 陰性、且對捐者的紅血球抗體消失，所輸的紅血球才改為捐者血型。
(2) 血漿：從骨髓摧毀性（myeloablative）治療開始，所輸的血漿改為AB型，直等到：受者的紅血球消失【即：紅血球ABO細胞分型（cell
typing）與捐者一致】，所輸的血漿才改為捐者血型。
為什麼造血幹細胞移植後的輸血要用減除白血球過濾器(leukocyte
reduction filter) ？
在移植前，所有細胞血品(cellular blood components)應為白血球減少者，以預防異體免疫及巨細胞病毒(cytomegalovirus
,CMV)感染。巨細胞病毒感染常發生於移植後且合併高死亡率。曾感染過巨細胞病毒者，無論是否再受輸血感染，可能在移植後發生潛伏的巨細胞病毒再活化。未曾受過巨細胞病毒感染者，使用減除白血球過濾器可以減少輸血傳染到CMV。
一般使用減除白血球過濾器的適應症如下：
（1） 需長期輸血的病人,為避免或延遲HLA抗體之產生, 如: 再生不良性貧血、重度海洋性貧血、陣發性夜間血色素尿症、急性白血病或其他惡性腫瘤接
受化學治療而抑制骨髓者。
（2） 對於器官移植或骨髓移植之受血者, 新生兒及免疫不全的受血者, 避免因輸血引起CMV感染。
（3） 因白血球引起之發燒輸血反應兩次以上需再次輸血者。
造血幹細胞移植病人輸血為何要血品照gamma放射線（照光，gamma-irradiation)
？
當輸含有具功能之 T 淋巴球的血(包括:全血、紅血球濃厚液、顆粒球、新鮮血漿、血小板)給嚴重免疫不全患者時,這些
T 淋巴球不會被受血者所移除,反而會攻擊受血者的細胞,造成「輸血引起的移植物抗宿主疾病」（transfusion-associated
graft-vs-host disease）。
白血球過濾器不能完全預防「輸血引起的移植物抗宿主疾病」，而血品照gamma放射線可以抑制或減少淋巴球芽球化或繁殖的潛能（blastic
or proliferative potential）,可以進一步防止輸血所引起之移植物抗宿主疾病,但不會影響紅血球、血小板和顆粒球之功能。
接受自體或異體骨髓或週邊血液幹細胞移植者，在收集自體週邊血液幹細胞前及收集期間所輸血品(包括:全血、紅血球濃厚液、顆粒球、血小板)須照放射線，但新鮮冷凍血漿、冷凍沉澱品不必照放射線。建議血品照放射線的期限:接受異體骨髓或週邊血液幹細胞移植者,
至少到停用免疫抑制藥物,且免疫功能恢復為止。接受自體骨髓或週邊血液幹細胞移植者,至少到移植後3個月,且免疫功能恢復為止。
移植時所輸之造血幹細胞絕對不能照放射線，否則會將造血幹細胞損傷，造成移植失敗。
表一、 接受ABO不合造血細胞移植者所輸血品ABO血型之建議
* 血小板濃厚液ABO血型應依序選用。
第I 期：從病人（受者）準備接受異體造血前驅細胞移植開始。
第I I期：從骨髓摧毀性（myeloablative）治療開始，直到：
對於輸紅血球：直接抗球蛋白試驗陰性且對捐者的紅血球抗體消失。
對於輸血漿：受者的紅血球消失【即：紅血球ABO細胞分型（forward typing）與捐者一致】。
第III期：病人的ABO紅血球細胞分型（forward typing）及血漿分型(reverse typing)與捐者一致。
從第I期起，所有細胞性血液成分都要照放射線且為白血球減少者。
圖一、接受ABO不合造血細胞移植者所輸血品ABO血型之選擇
