血小板減少症之處理（下）
前台北榮民總醫院血液科 何照洪主任
頑固性血小板減少症
頑固性的血小板減少症可分為兩類：
1.非免疫性的頑固性血小板減少症，
2.異體免疫性的頑固性血小板減少症。
非免疫性的頑固性血小板減少症的原因包含：敗血症，瀰漫性血管內凝血症，以及脾臟腫大等。
對於非免疫性的頑固性血小板減少症的處理方法有：
1.使用ABO 血型相符之血品
2.使用新鮮血小板
3.在脾臟腫大的病患，則應增加血小板的劑量
4.治療敗血症及瀰漫性血管內凝血症的原因
5.考慮使用單一捐贈者，並與受血者之人類白血球抗原(HLA)相符之血小板等。
異體免疫性的頑固性血小板減少症
根據統
計，約有20%至70%反覆輸血小板患者會產生異體抗體，一般發生在輸血小板兩個月內。有少數病人於第一次輸血小板時，即存有異體抗體，這多半是因為從前
曾經輸血小板或懷孕的緣故。90%的異體抗體，與人類白血球抗原的類型(HLA-typing)的是否相同有關。
血小板只有攜帶第一型的HLA抗原，血小板本身並不足以對這些抗原引發原發性免疫反應。但是白血球同時攜帶第一型及第二型的 HLA抗原，足以引發異體免疫反應。一旦白血球引發原發性異體免疫反應時，血小板亦會引發次發性異體免疫反應。
使用類固醇或脾臟切除，對處理具異體免疫抗體患者的效果不好，而使用靜脈注射免疫球蛋白亦只有對少數患者有效。一般處理具異體免疫抗體患者的方法包含：
1.選擇HLA相符之捐贈者，以及
2.使用血小板交?配對(platelet cross-matching)相符的血小板。
選擇血小板的HLA，主要以HLA-A及HLA-B的相符為主，HLA-C並不重要。減少捐贈者的人數，並沒有減少異體免疫抗體產生的機會。即便是僅使用單一捐贈者輸血小板，亦只有少數研究報告顯示有效。
一般預防抗血小板異體免疫抗體產生的方法，包含使用特殊輸血器，及血品照光兩種方法。
研究顯示使用特殊輸血器，與血品照光，均可以減少異體免疫抗體產生的機會。但是若患者於輸血小板前，即因為從前曾經輸血小板、或懷孕的緣故，已存有異體抗體，特殊輸血器與血品照光，減少異體免疫抗體產生的效應，就不存在了。
血小板生成素 (Thrombopoietin) 曾經被寄予厚望，但是目前各類有關血小板生成素的研究都令人感到失望。 而目前較新的研究報告，顯示
促進血小板生成素接受器的某些藥物(如eltrombopag, romiplostim等)，對血小板的提升是有效的。
在血小板減少症及貧血病人中，高量紅血球輸血法的凝血效果
血小板的凝血功能，首先於1910年由杜客(Duke)所報導，時至今天已經是眾所皆知的事實。然而，較少人知道的是，紅血球在凝血方面的角色也曾被報
導過。在尿毒性的病人中，發現若病人的血色素(或紅血球數目)減少時，出血時間就會延長；反之，若病人的紅血球增多或回復正常時，出血時間就會趨於正常。
因此，不只血小板輸注可以止血，而紅血球輸注法，亦常用於尿毒症病患之止血。然而，這種方法，卻不常被血液科醫師，用在預防或治療，患有血小板減少症、及
貧血病人的出血的處理。然而，根據我們不少案例之經驗中發現，紅血球輸注法，對於同時患有血小板減少及貧血的病人，若發生出血，但卻不能被血小板輸注所治
療時，可以考慮作為代替血小板輸注之另一種有效的止血方法。
因骨髓功能衰竭，導致血小板減少的患者，常用輸血小板來控制出血，然而當經常輸注血小板時，就很易產生頑固性的血小板減少症了。這時，若只是輸注血小
板，其效果就不很好了。然而，在這樣的病人，其紅血球之產生往往也是不好的。多數的醫師會採用輸紅血球，以增加其血色素值，但往往只維持血色素值>
8.0
g/dL而已。然而，這些病人若施予較大量的紅血球輸注，使其血色素達正常值，或是>12-14g/dL時，則為另一控制止血之良方。根據
Blajchman等人之報告指出，貧血的兔子，比那些沒有貧血、但有相同程度血小板數量減少的兔子，其出血時間是有顯著性的延長；但若加以紅血球輸血，
則可使貧血及血小板減少之兔子的出血時間縮短。這篇報告和我們臨床結果相當接近。在我們的經驗中，對有貧血的頑固性血小板減少症之病人，可以紅血球輸血法
為之，這會比血小板輸血法的凝血效果，來得持久(可達兩星期)，且可視其需要而重覆給予。
因此，在血小板減少症併發貧血之患者，紅血球輸注法亦為另一有效可選擇的止血方法。當其他方法無法控制出血時，紅血球輸血法可提供作為一個有效控制出血的方法。
血小板減少症的其他止血方法
（一）
類固醇：對於自體免疫性血小板減少症，或其他不明原因之血小板過低之病人，口服或注射類固醇，為很好之一種治療方法，對於預防出血也有很好之效果。缺點是
長期或大量服用類固醇，常會有很多類固醇之副作用。但若病人有反應時，可漸漸遞減類固醇之量，以減少副作用之產生。因此，到目前為止，類固醇仍為對血小板
過低之病人，很重要的一種治療方法。
（二） 脾切除：脾切除對自體免疫性血小板減少症，及脾功能過盛之病人，亦為一很好之治療方法。根據我們之統計資料，約有70%脾切除後之自體免疫性血小板減少之病人，不必服藥，而其血小板數目，會達到可以有正常凝血功能的數目。
（三） 高劑量靜脈免疫球蛋白注射：對於上述之疾病，高劑量靜脈免疫球蛋白注射，為防止出血之一個好方法。其缺點是價錢比較貴。
（四）
局部或其他止血劑：局部止血劑對於局部出血，例如：流鼻血，傷口出血等，均為很好之止血劑，例如：fibrin sealant，
鐳射組織銲接術Laser tissue welding,
蜂蜜，抗纖維蛋白溶解劑，可吸收之gelatin，局部的凝血?，DDAVP，雲南白藥，鹽豬肉（salt pork）等均為可以考慮之止血劑。
（五） 最近的一種新藥Rituximab，是一種對抗B淋巴球的特定抗原之抗體(anti-CD20)，對治療免疫性血小板減少症，亦有很好的療效。
（六） 其他如免疫抑制劑，化學治療劑等，在不同病人有不同之方法，不再一一述說。
結論
血小板減少之病人，視其不同產生之原因而有不同之處理。若其出血時，除了輸注血小板，為其中一種重要之方法外，還有很多其他之方法可以考慮。不同之原因
有不同之方法，若能在臨床上有更多了解，掌握最佳之治療方法，則大部分血小板過低之出血病人，應可以控制得很好的。
