肝病之凝血問題
前台北榮總血液科主任 前陽明大學醫學院教授 何照洪
一、前言
血液凝固或稱凝血作用（hemostasis），是身體中一個正常的功能。它包括了血小板及血管的初級凝血作用（primary
hemostasis），血液凝固作用（coagulation），以及纖維蛋白分解作用（fibrinolysis）三大部分。三者互相合作，互相影
響，互相平衡，而導致正常之止血目的：使該凝血時得以凝血，不該凝血時血液得以流暢，這是凝血作用之正常目的。
在所有之身體器官中，與凝血作用最有關係的，應屬肝臟。這是由於大部分與凝血作用有關之蛋白均在肝臟製造，同時肝臟亦是清除大部分與凝血作用有關之活化劑（activator）之重要器官。因此，當肝臟功能異常而產生疾病時，凝血作用亦自必會受影響了。
肝病影響凝血作用是多面性及廣泛性的，而其影響凝血作用，可以分為直接及間接的影響兩部分。
二、肝病對凝血作用之直接影響
肝病直接影響凝血作用之原因，至少有下列五點：第一是凝血因子之減少，這是因為絕大部分凝血因子，都是在肝臟製造之故。第二是抗凝物如抗凝血酶，Ｃ蛋
白及Ｓ蛋白之減少。而抗凝物的作用，是與凝血作用相反的。若用比喻來說，凝血因子若是汽車的加速器，則抗凝物就如剎車器，二者是相互制衡，使身體該凝血時
凝血，該停止時就停止的。第三是肝病會影響纖維蛋白原（fibrinogen）之質及量的改變。纖維蛋白原是凝血因子中最後的凝血受質，因著它的存在，才
可以讓凝血酶作用在它身上，而產生血結（blood clot），而血結是凝血作用中堵住血管的最終產物。
第四是活化劑及其他物質、如纖維蛋白（原）分解產物（FDP）清除能力之減少，導致活化劑在血液中之增加。原來肝臟除了製造凝血物、抗凝血物外，它也
負責把血液中一些不正常活化的凝血因子等物清除，以免它們影響正常的凝血作用。若這作用受到抑制，則會影響凝血的正常運作。第五是纖維蛋白分解作用系統
（fibrinolytic
syetem）活力之改變。此系統的作用，是在凝血發生後適當的時間內，把已凝結的血結，再溶化之功能。肝臟可以製造此系統所需的胞漿素原
（plasminogen），PAI-1及α2-抗胞漿素等。因此，肝臟亦可在纖維蛋白分解之作用中，扮演了適當平衡之角色：它所產生之物質
有促進及抑制此系統之作用。當肝功能不正常時，可使纖維蛋白之分解作用增加，而導致容易出血，也加深了凝血的障礙。
這些不同之原因，均影響整個凝血作用之改變，使病人之凝血作用產生多變性而易導致凝血異常。
三、肝病對凝血作用之間接影響
肝病間接影響凝血作用之原因，亦有不少。第一是是肝病常伴隨脾臟之腫大及功能旺盛而導致血小板減少，因而使病人容易出血。第二是肝病所產生之黃疸症，
會使維生素Ｋ因不易吸收而缺乏，因而加深第二、第七、第九、第十凝血因子，以及C蛋白、S蛋白之缺乏及異常。而這些物質的異常，一方面會影響凝血作用，另
一方面也影響抗凝血作用，使肝病患者兼有容易出血或容易產生血栓之機會。第三是肝硬化的病人，常會有食道靜脈曲張之併發症，容易產生食道出血之現象。第四
是肝病若有腹水增加或後期時，可能有彌散性血管內凝血症（disseminated intravascular
coagulation，DIC）增加之機會，導致出血或血栓症。第五是肝病伴隨之酗酒易造成葉酸缺乏，因而使血小板更形減少，而導致容易出血之結果。第
六是肝病病人，常易有FDP增加之現象，導致血小板功能改變及凝血異常。
四、結論
肝臟疾病所引起之凝血異常是很複雜的，它包括了整個凝血作用的每一個環節。以前以為肝病只會引起出血的觀念是錯誤的，肝病有時亦會較易產生血栓的。這
就要視乎病人整個凝血作用系統，以及纖維蛋白分解系統的平衡變化，才能知道病人是容易出血，或是容易凝血的。因此，明白肝病所引起凝血異常之每一個機轉，
了解每一種凝血試驗之意義，認識每一個出血症狀所代表之凝血疾病之可能，才較易掌握凝血問題之原因，而加以正確治療。
