EPO在造血幹細胞移植中之角色

台北榮民總醫院血液腫瘤科 余垣斌 醫師

　　紅血球生成素(erythropoietin，EPO)在紅血球生成過程中是種扮演關鍵角色的荷爾蒙，尤其是早期的紅血球前驅細胞上常帶有為數眾多的EPO接受器，經由EPO的刺激使這些前驅細胞得以順利分化為成熟的紅血球。體內的EPO主要是由腎臟中腎小管的內襯細胞所製造，少數肝臟細胞也可分泌。一般情況下，血中的EPO會依貧血的嚴重度而上升，但在某些疾病，反而是因為體內的EPO大量減少使紅血球生成出了問題而造成貧血，如腎功能障礙、腫瘤或化學治療後所導致之貧血及一些骨髓化生不良的病患。基因工程合成的人類EPO(recombinant human EPO，rhEPO)，在這些年來已被公認是這些疾病的有效治療。

　　在造血幹細胞移植之後，紅血球的生成不佳也是很常見的問題，甚至可能直到植入(engraftment)後一年都還會需要輸血以維持血色素的穩定。當然移植後的貧血原因可能是多因素的，也許是紅血球前驅細胞的減少、捐者與病患的血型不合、治療巨細胞病毒感染時使用的抑制骨髓的抗病毒藥物，或者是產生了移植物對抗宿主疾病(graft versus host disease， GVHD)等等。此外，在異體造血幹細胞移植時使用的抗排斥藥物，環孢靈素(cyclosporin A)，在體外及體內的研究中皆發現會抑制EPO的製造，也是導致紅血球生成不佳的原因之一。

　　在高劑量化學治療後，血液中EPO的濃度剛開始會上升，隨著紅血球系列的植入便會開始下降，因此在移植後的早期使用EPO，在缺乏紅血球系列的前驅細胞且內生性的EPO濃度仍高時，是比較不可能會有效果的；但相對的，在紅血球植入後給予EPO則可能會相當有效。

　　因此，九十年代起即有不少這方面的報告，例如1994年Link等人在血液雜誌發表的一個隨機對照的臨床試驗指出，異體骨髓移植後rhEPO(從輸注完骨髓後即開始給予)顯著地使紅血球的生成加速，也減少了第20天後需要輸血的次數；但在自體骨髓移植rhEPO卻沒有這樣的效果，且許多報告給予rhEPO的理想劑量和時機也遲未有定論。最近的報告則顯示，在異體血液幹細胞移植之後第35到100天之間開始給予rhEPO治療(劑量是每週每公斤500單位)是相當有效的，90%會有良好的反應(血紅素大於10 g/dl且上升超過2 g/dl)且可以減少輸注紅血球的數量；而在自體血液幹細胞移植後30天開始給予rhEPO，也有同樣令人鼓舞的結果。

　　至於使用於目前也常施行的迷你移植(或非骨髓清除性移植， （mini-transplantation or non-myeloablative transplantation)上，2005年在骨髓移植(Bone Marrow Transplantation)雜誌上也有一篇報告，給予rhEPO的所有病患血色素可在平均移植後30天超過11g/dl，相對沒有接受rhEPO的病患則只有63%可在平均35天時達到此標準(不論在比例或天數上，兩組比較皆具統計學上意義)，另外使用rhEPO這組也有輸血次數較少的趨勢。因此，根據這報告看來，在迷你移植後使用EPO可能也有助於紅血球的恢復。另外也有報告嘗試使用較低的劑量(每週兩次，每次固定10，000單位)，也證實能有效改善異體造血幹細胞移植後的貧血問題。

　　由於輸血這項治療其實也有潛藏之風險，例如病毒感染或不良輸血反應等，而由上述這些結果看來，在造血幹細胞移植後給予rhEPO確實可以改善紅血球之生成而減少輸血的次數，雖然目前臨床上rhEPO的使用不像白血球生長激素使用的那麼普遍，且健保除了腎衰竭患者外，也尚未在此種情形下給付rhEPO的使用，由於rhEPO是接受移植後貧血患者的另一個有效的治療選擇，因此希望不久的將來再台灣一值得病患也能有機會享受此種治療的效益。